Hommage de ses pairs à C. Boutin

In memoriam Christian Boutin (1933–2015)
P. Astoul

Cet hommage à Christian est dû au Professeur P. Astoul* et a paru dans la Revue des Maladies Respiratoires - Volume 33, numéro 2, pages 85-90 (février 2016).
Service d’oncologie thoracique, maladies de la plèvre et pneumologie interventionnelle, hôpital Nord, chemin des Bourrely, 13015 Marseille, France.

Nous remercions le Professeur P. Astoul et le Professeur Antoine Cuvelier, Directeur de la Revue des Maladies Respiratoires, de nous avoir autorisé à reproduire cet Hommage.
Cet article est en libre accès sur le site de la Revue des Maladies Respiratoires (format pdf)

In memoriam Christian Boutin (1933–2015)

Christian Boutin, notre collègue, notre ami, notre maître, nous a quittés il y a maintenant 6 mois des suites d’une longue maladie qu’il a affrontée avec dignité, courage, pudeur à l’image de sa personne. Cette période de silence était sans doute nécessaire pour contourner la peine et contenir le chagrin. C’est en écrivant ces quelques mots que je me rends compte que je n’avais pour ainsi dire jamais prononcé son prénom. Il était pour moi « Monsieur » avec tout ce que ce mot représente de respect et dans ce cas d’indéfectible affection. Quelques jours avant son départ, au téléphone, il s’enquérait des choses de la vie dont il était gourmand et surtout des personnes tout en masquant, avec élégance et un humour constant, fatigue et lassitude afin de ne pas alarmer. Une fois encore il se préoccupait de son interlocuteur qu’il sentait inquiet en rassurant, conseillant comme il l’avait toujours fait dans sa vie professionnelle mais également bien au-delà parfois dans des moments difficiles, toujours tourné vers l’autre, vers les autres.

Il est d’usage en de pareilles circonstances de dresser le panégyrique de la personne et de surcroît lorsqu’il s’agit d’un grand patron de médecine. Cela paraît presque futile s’agissant de Christian Boutin tant le médecin, l’enseignant, l’homme rayonnaient et étaient connus de tous et à sa juste valeur. Il est presque en effet de sens commun de rappeler ce que le médecin, le chercheur, a apporté à notre communauté dans le domaine des maladies de la plèvre et de la thoracoscopie bien évidemment mais également en général dans le cheminement de la réflexion scientifique [1, 2, 3, 4]. À l’heure où la recherche n’était pas encore sous le diktat du « petit p significatif », la démarche scientifique clinique à ses yeux était portée par un simple trépied regroupant « Observation », « Hypothèse » et « Démonstration ». Ce raisonnement, dont il ne s’est jamais départi, a permis l’évolution au fil du temps des outils d’exploration de la cavité pleurale avec le développement et l’amélioration des optiques et autre matériel dont témoigne la chronologie de ses écrits dans ce domaine et qui ont fait de la thoracoscopie une « fenêtre ouverte sur la cavité pleurale » [5] (Figure 1). Cette technique permettait une exploration fine de la plèvre et d’observer au plus près, par exemple chez les malades présentant un mésothéliome pleural malin, que l’atteinte de la plèvre viscérale par le processus néoplasique grevait lourdement le pronostic, évaluation déterminante dans la démarche thérapeutique ainsi que pour l’information aux patients et aux aidants [6]. C’est par l’observation de l’apparition de nodules pariétaux sous-cutanés développés au niveau des portes d’entrée du thoracoscope, plus rarement des sites de ponction pleurale, que l’intérêt d’une radiothérapie cutanée prophylactique a été préconisée afin d’éviter ce type de complications douloureuses et réfractaires aux traitements, concept de radiothérapie prophylactique qui, quoique remis en question, fait partie intégrante des recommandations actuelles dans la prise en charge du mésothéliome pleural malin [7, 8].

Ses travaux sur le mésothéliome pleural malin allaient de pair avec l’étude des maladies environnementales et professionnelles dues à l’amiante auxquelles il consacra de nombreux travaux et qui généra de nombreuses collaborations dès le début des années 1980 et qui sera un des fils rouges de son activité médicale [9, 10, 11]. C’est par l’observation des « tâches noires », dépôts d’anthracose sur la plèvre pariétale (black spots des anglo-saxons), que l’hypothèse de la présence de fibres d’amiante présentant les critères des fibres oncogènes décrites par Stanton, a été démontrée en réalisant des biopsies à ce niveau et sur le poumon en regard avec analyse minéralogique faisant suspecter l’origine du mésothéliome au niveau de la plèvre pariétale [12]. Cela a été à l’origine du concept de traitement intra-pleural du mésothéliome pleural malin par l’utilisation de cytokines, telles que l’interleukine-2 et l’interféron-γ qui dans le cas de lésions débutantes (évaluées par thoracoscopie) donnaient des réponses objectives spectaculaires [13, 14].

Christian Boutin a été un ardent défenseur du talc administré en pulvérisation par voie pleurale comme agent symphysant dans le cas des pleurésies néoplasiques ou des pneumothorax récidivants malgré une forte opposition, essentiellement anglo-saxonne, qui mettait en avant la dangerosité du talc et notamment des complications respiratoires à type de syndrome de détresse respiratoires aiguë. Visionnaire et fort d’une expérience clinique quotidienne, il a montré que les préparations de talc contenant des particules calibrées pouvaient être utilisées en toute innocuité avec une efficacité faisant de cette technique une prise en charge de référence dans ces situations [3, 15, 16]. Des publications ultérieures multicentriques par des équipes internationales sur de grands nombres de patients ont corroboré depuis ces résultats et la discussion concernant la dangerosité du talc est actuellement close.

Christian Boutin était un maître au sens strict du terme, personne qui dominait son art et qui l’enseignait. Le congrès international de Marseille en 1980, dédié à la thoracoscopie et qui a réuni plusieurs centaines de spécialistes de tous les horizons, a représenté le congrès véritablement fondateur des bases de cette technique et le catalyseur pour les pneumologues et les médecins en général de l’intérêt pour les maladies de la plèvre. Marseille a été, dès lors et au fil des ans sous son égide, le lieu de l’enseignement de la thoracoscopie et un véritable « terrain de stage » pour des pneumologues (parfois chirurgiens) du monde entier. Des centaines de médecins ont pu participer aux « cours de thoracoscopie » et un véritable réseau s’est créé qui perdure encore actuellement dans le même esprit. Il est vrai que peu de noms sont liés de façon aussi étroite à une technique médicale.

Maître auprès de tous et maître à la faculté de médecine de Marseille où il a été pendant de nombreuses années assesseur du doyen et a eu une importante activité dans le domaine pédagogique auprès des étudiants qu’il affectionnait par-dessus tout et pour lesquels il était toujours à l’écoute et avait le conseil juste. Chef de service à la fois craint et apprécié, à l’écoute de tous les membres de son équipe, sans concession cependant mais à l’esprit ouvert, sans préjugés et capable même d’accepter à ses côtés un collaborateur aux cheveux longs et à la présentation un peu iconoclaste en ces temps.

Cette ouverture d’esprit n’était autre que le reflet d’un humanisme extrême, d’une intelligence supérieure servie par une culture sans défaut. Difficile de retranscrire la portée de ses remarques toujours passionnantes car érudites et souvent malicieuses au cours d’une balade sur le lac Balaton ou au plus près des chutes du Niagara, voire au musée égyptien de Berlin devant le portrait de Néfertiti (dont une photo exceptionnelle qu’il avait réalisée ornait son bureau), ou encore avec son service au cours d’une randonnée sur le Mont Bégo commentant les peintures rupestres dont il connaissait parfaitement l’histoire et la signification. L’image, toujours l’image !…

Son amour de la médecine n’avait d’égal que celui de sa famille nombreuse qu’il chérissait et de ses autres passions la montagne et la photographie. Certains, qui l’ont moins connu, seraient sans doute surpris d’apprendre qu’il fût pendant plusieurs années Instructeur d’Escalade au Club Alpin Français, les alpes où il se réfugiait de manière obligatoire dès l’approche de l’été. Photographe, beaucoup plus qu’amateur, il a plusieurs fois exposé ses travaux et j’ai un souvenir particulier d’une exposition à Marseille intitulée « des Calanques aux Écrins » où ses photos avaient fait l’admiration des visiteurs et sa passion était palpable jusqu’à tard au petit matin (Figure 2 a et b).

Son amour de l’image conjuguée à son investissement dans le domaine de l’histoire de la médecine à travers l’Association des amis du patrimoine médical de Marseille (AAPMM – Président : Pr J.-L. Blanc) dont il fût un des co-fondateurs a donné lieu à un livre sublime intitulé La Santé au fil du temps , véritable « Mémoires instrumentales de la médecine » selon les propos de l’ancien président de cette association le Pr. Yves Baille, son ami depuis l’internat (Figure 3) [17] ( cliquez ici ).

Il est, vous en conviendrez, toujours délicat, inconfortable, voire douloureux de parler publiquement d’un être cher lorsque l’on sort du domaine professionnel et on ne sait jamais où mettre le curseur de la séparation. Le meilleur moyen pour cet homme et médecin créatif, qui était somme toute un « passeur » d’expérience tant humaine que professionnelle et de le laisser s’exprimer par cette image de son fait et qui je trouve le résume bien et que tout le monde gardera à l’esprit (Figure 4) et ses propos qui caractérisaient ce médecin au plus juste.

« L’éthique moderne s’interroge sur la représentation du corps malade, recherche les causes de la dévastation de l’organisme, rejette toute contradiction et se tourne délibérément vers un avenir dénué d’incertitude scientifique et de risque thérapeutique. Le passé était plein d’erreurs on n’y veut plus penser… Chercher du sens au sens est donc notre objectif : enclencher une réflexion à plusieurs niveaux, expliquer pourquoi il ne faut pas avoir peur du passé : il faut conserver les collections anciennes et chercher à les comprendre. L’Éthique, qui a remplacé la morale de nos anciens, doit faire effort pour passer le message qu’on n’est pas plus intelligent maintenant que jadis et que l’objectif de la médecine est toujours de faire progresser les connaissances et de soulager le malade.. »
La santé au fil du temps

In memoriam Christian BOUTIN (1933-2015)

P. Astoul
*Department of Thoracic Oncology, Pleural Diseases, and Interventional Pulmonology, Assistance publique–Hôpitaux de Marseille, 13015 Marseille, France

Christian Boutin, our colleague, friend and teacher, left us six months ago following a long illness, which he faced with dignity, courage and modesty just like he was. This silent period was probably necessary to overcome my pain and contain my sorrow caused by this tragic event. While writing these few words, I realize that I had hardly ever mentioned him by name. To me, he was always “Sir”, with all that this word represents in terms of respect and, in his case, unwavering affection. A few days before he past away, we spoke on the phone and he inquired about the things of life he enjoyed, in particular about people, while hiding with elegance and constant humour his tiredness and weariness, in order not to alarm. Once again, he was concerned about his interlocutor that he felt worried by reassuring him, providing sanguine advice as he had always done in his professional life, but also far beyond, sometimes in difficult times. He was always focused on other people.

It is customary in such circumstances to draw the panegyric of the person, and even more when dealing with a prominent medical leader and senior figure. It sounds almost trivial to do this with regard to Christian Boutin as the doctor, teacher, and man were respected and known to all for their value. It is almost common sense to remember him as the doctor and researcher who created the subspeciality field of pleural diseases and thoracoscopy, but also more generally contributed to the development of scientific reflection [[1, 2, 3, 4].]. At a time when the research was not under the dictate of the “significant p value”, his clinical scientific approach was to promote a tripod of principles: “Observation”, “Hypothesis” and “Demonstration”. This reasoning, of which he never departed, enabled the evolution over time of tools to explore the pleural cavity with the development and improvement of optical and other equipment as shown by the chronology of his writings in this field. This made thoracoscopy a “window onto the pleural cavity” [5] (Figure 1). This technique allowed a detailed exploration of the pleura and its in-depth examination has improved our understanding and practice. For example, his observation that the prognosis was poorer in malignant pleural mesothelioma patients with visceral pleural involvement as seen by thoracoscopy provided vital information in the therapeutic approach and prognostic information for patients and caregivers [6]. Thanks to his observations of the appearance of subcutaneous parietal nodules at the thoracoscope sites of entrance and, more rarely at pleural puncture sites, prophylactic skin radiotherapy was recommended to prevent this painful complication, which may be refractory to treatment. This treatment, although questioned, is still part of the current recommendations for the management of malignant pleural mesothelioma [7,8].

His work on malignant pleural mesothelioma went along with the study of environmental and occupational diseases caused by asbestos which generated numerous collaborations in the early 1980s and to which he devoted much work [9, 10, 11]. It is through the observation of “black spots”, anthracotic deposits on the parietal pleura, that the hypothesis of the presence of asbestos fibres as the oncogenic material resulting in mesothelioma was described by Stanton. The results of parietal pleura and lung biopsies compared to mineralogical analysis suggested that the cause of mesothelioma was at the parietal pleura [12]. From this concept emerged the idea of intra-pleural treatment of pleural malignant mesothelioma using cytokines, such as interleukin-2 and interferon-γ. In case of early lesions assessed by thoracoscopy, these treatments led to spectacular objective responses [13, 14].

Christian Boutin was a strong advocate of talc administered as an intra-pleural spray as the optimal agent for pleural symphysis in case of neoplastic pleurisy or recurrent pneumothorax, despite strong opposition of those who regarded talc as dangerous and associated with respiratory complications, such as acute respiratory distress syndrome. A visionary study, based on a strong daily clinical experience, demonstrated that using talc preparations containing calibrated particles was totally safe [3, 15, 16]. Since then, large multicentric studies conducted by international teams have corroborated these results and the discussion about the dangers of talc is now closed.

Christian Boutin was a master in the stricter sense of the term, who dominated his art and taught it to his colleagues. The international congress in Marseille in 1980 was dedicated to thoracoscopy and attended by hundreds of experts from all backgrounds. This meeting represented the real founding congress for the basics of the thoracoscopic technique, and has since then been a catalyst for pulmonologists and physicians in general to spark interest and enthusiasm in pleural diseases. Under his leadership, Marseille has over the years become the place for teaching thoracoscopy and a true “training centre” for pulmonologists and sometimes surgeons from all around the world. Hundreds of doctors have participated in these thoracoscopy courses and a real network has been created that continues now in the same generous and sharing spirit. There are few names, which are as closely related to the development, teaching and refinement of a medical technique as that of Christian Boutin was.

He was also a Master of the Faculty of Medicine of Marseille where he was for many years the senior assessor and had an important activity in the educational field with students he loved above all, and for whom he was always listening and provided sound advice. As a Department Head, he was both feared and respected, listening to all the members of his team but uncompromising, open-minded, unprejudiced and even able to accept alongside him a collaborator with long hair and his somewhat iconoclastic presentation in this time. This openness was nothing less than the reflection of his extreme humanism and a superior intelligence served by a flawless culture.

It is difficult to relate the scope of his always exciting and often erudite remarks during various trips: in Lake Balaton, close to Niagara Falls or the Egyptian Museum in Berlin in front of the portrait of Nefertiti (an outstanding photo that adorned his office) or during a hike on Mount Bego when he commented on the cave paintings, with a deep knowledge of their history and meaning. This image of him remains in my mind and is dear to me…

His love of medicine was rivalled only by his love for his large family, which he cherished, and his other passions, mountains and photography. Some may be surprised to learn that he was for several years a Climbing Instructor in the French Alpine Club, in the Alps where he took compulsorily refuge during the summers. As a photographer, he was much more than an amateur and repeatedly exhibited his work. I have a special memory of an exhibition in Marseille called “Des Calanques aux Écrins” where his photos were admired by visitors and his passion was palpable until late in the morning (Figure 2 a and b). He combined his love for images with the history of medicine through the Medical Association of Friends of Heritage of Marseille (AAPMM – President: Pr J.-L. Blanc), of which he was one of the co-founders. This resulted in a sublime book entitled “La Santé au fil du temps”, regarded as true “instrumental memories of medicine” in the words of the former president of the association, Pr Yves Baille, who was his friend since their residency (Figure 3) [17] ( cliquez ici ).

It is, you will agree, always difficult, uncomfortable or even painful to speak publicly of a loved one apart from the professional sphere and you never know where to place the separation line. The best way to summarise this man and creative doctor, who was after all a “transmitter” of human and professional experiences, is to let him be expressed by his own thoughts in the quote below. I think this quote summarises the good that everyone will keep in mind (Figure 4) and that characterized him so well.

“Modern ethics questions the representation of the diseased body, investigates the causes of body devastation, rejects any contradiction and deliberately looks forward to a future devoid of scientific uncertainty and therapeutic risk. The past was full of mistakes to which no one wants to think… Search for a meaning to the meaning is our goal: initiate a reflection on many levels, explain why we should not be afraid of the past: we should preserve the old collections and try to understand them. Ethics, which has replaced the moral of our elders, should make an effort to get the message that we are not smarter now than before and that the purpose of medicine is always of advancing knowledge and relieving patients” [17].

My warmest thanks to Dr Najib Rahman (Oxford Centre for Respiratory Medicine, University of Oxford, Oxford, United Kingdom) for his help in the translation of this tribute.
Mes chaleureux remerciements au Dr Najib Rahman (Oxford Centre for Respiratory Medicine, University of Oxford, Oxford, Royaume-Uni) pour son aide dans la traduction anglaise de cet hommage.

Références